Báo cáo sự cố Y Khoa

PHIẾU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

Hình thức báo cáo

Đối tượng xảy ra sự cố:

Hình ảnh mô tả

Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố:

Vị trí cụ thể:

Mô tả ngắn gọn về sự cố *:

Ngày xảy ra sự cố:

Đề xuất giải pháp ban đầu:

Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện:

Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm:

Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan:

Thông báo cho người nhà/người bảo hộ:

Thông báo cho người bệnh:

Phân loại ban đầu về sự cố:

Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố:

Khoa/phòng đang công tác:

Họ tên:

Số điện thoại:

Email:

Chức danh người báo cáo:

Người chứng kiến 1:

Người chứng kiến 2:

Họ và tên:

Số bệnh án:

Ngày sinh:

Giới tính:

Khoa/Phòng: